保護者同意フォーム

中高生のご利用にあたって

当相談室では、未成年（中学生・高校生）の皆様が安心してカウンセリングを受けられるよう、また法的な観点からも安全を担保するために、保護者の方の同意をお願いしております。お子さまの健やかな成長と心の健康を支えるため、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

中高生のお子さまに安心してカウンセリングをご利用いただくため、当室では保護者さまの同意を必須としております。以下のフォームに必要事項をご入力ください。

ご提供いただいた個人情報は、カウンセリングサービスの提供および運営上の連絡以外の目的には使用いたしません。適切かつ厳重に管理いたします。

カウンセリングでのお話内容は、公認心理師／臨床心理士の守秘義務に基づき、第三者に漏らすことはありません。安心してお話しください。

ただし、ご本人や他者の生命・身体に危険が及ぶと判断される緊急事態や、法令に基づく開示要請がある場合には、必要最小限の範囲で情報を共有することがあります。